¡STOP Y ADIÓS A TU LESIÓN! PARTE FINAL

       En mi último artículo os mostré una serie de estrategias para localizar las estructuras afectadas en vuestra lesión, así como criterios de selección de ejercicios que minimicen el dolor y la carga en los gestos más problemáticos.

En esta segunda parte me gustaría hablar sobre:

1.    Tipo de contracciones más efectivas (Excéntricas, concéntricas o isométricas).

2.    Series, repeticiones, ejercicios y frecuencia recomendadas.

3.    Ejercicios para trabajar resto del cuerpo.

4.    Reflexión extra.

1. ¿EXCÉNTRICOS, CONCÉNTRICOS O ISOMÉTRICOS?

            Muchos estaréis familiarizados con estos conceptos. Sin embargo, los definiré brevemente para aquellos que no los comprendáis.

●     Concéntricos: contracción dinámica a través de la cual levantamos o vencemos la resistencia externa y se produce un acortamiento muscular. Ejemplo: fase ascendente en sentadilla o press de banca.

●     Excéntricos: contracción dinámica a través de la cual evitamos que la resistencia externa nos venza y se produce un estiramiento muscular. Ejemplo: fase descendente en press banca o sentadilla.

●     Isométricos: contracción estática (sin movimiento) contra una resistencia externa inamovible (por ejemplo empujar contra una pared).

Una vez comprendidos los distintos tipos de contracción muscular, debemos saber que está ampliamente extendida la recomendación de ejercicios excéntricos e isométricos, por encima de concéntricos, en períodos de lesión.

Veamos las razones, si las hay, de esta mayor predisposición, en base a la evidencia científica actual.

ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO

Respecto al entrenamiento excéntrico, si analizamos la literatura científica, no está claro el mecanismo a través del cual podría producir mejores resultados que otro tipo de contracciones. Sin embargo, los resultados en muchos estudios respaldan su efectividad tanto aplicados a animales (1), como a humanos en estructuras como el tendón de aquiles (2,3), tendón patelar (4) o el manguito rotador (5,6).

Uno de los principales impulsores y protagonistas de la popularidad del método excéntrico fue el autor Alfredson, H., ya que fue propulsor del protocolo excéntrico más extenso para el tratamiento de tendinopatías crónicas, centrado principalmente en una alta frecuencia de entrenamiento excéntrico de baja intensidad para el tratamiento de lesión en el tendón de Aquiles aplicado sobre una superficie declinada (2).

Dado que este método ha sido ampliamente replicado en muchos estudios (7,8,9) mostrando buenos resultados en distintos parámetros afectados por la tendinopatía, me parece interesante mostrarlo gráficamente:

HIPÓTESIS DE SU EFECTIVIDAD

Algunas hipótesis relacionan su efecto con la posibilidad de aplicar una mayor carga al tendón, ya que los niveles de fuerza aplicados suelen ser mayores y también la duración de las contracciones (10,11), por lo tanto el trabajo (fuerza media x tiempo) es mayor en estas contracciones.

También se asocia a que un mayor estiramiento y tensión muscular durante este tipo de contracciones favorecería la remodelación músculo-tendinosa mediante una mayor formación de enlaces de colágeno (12).

SIN EMBARGO…

También se observan beneficios a favor de las acciones excéntricas cuando se igualan los picos de fuerza y la deformación/estiramiento del tendón respecto a acciones concéntricas, por lo que habría que recurrir a otros mecanismos de actuación que expliquen su mayor beneficio. En este caso, se asocia este efecto a una mayor fluctuación de las fuerzas aplicadas durante la contracción excéntrica (13).

Otros estudios asocian sus beneficios a la velocidad de contracción y al tiempo bajo tensión, ya que cuando igualamos estos factores en acciones excéntricas y concéntricas los beneficios son similares (10).

Este beneficio se asocia a una especie de “FENÓMENO DE PROTECCIÓN” por el que el tejido situado alrededor del sitio de lesión trabajará más, de manera inicial, para evitar que la región afectada se sobrecargue (14). Por ello, alargar la duración de nuestras contracciones podría resultar en una mayor carga y tensión hacia el tendón, independientemente del tipo de contracción que utilicemos.

Bajo esta hipótesis sería más inteligente preocuparnos por el CONTROL DE LA CARGA DE TRABAJO Y LA VELOCIDAD que por el tipo de contracción en sí.

**Me gustaría puntualizar y, aunque no forme parte de contenido del artículo, que vulnerar este mecanismo de protección podría ser interesante en caso de lesión si esta hipótesis fuera acertada. Sin embargo, aplicándolo al campo del entrenamiento también podría ser la razón por la que un alto volumen de entrenamiento con cargas medias se asocia más a tendinopatías que el trabajo con cargas altas y menor volumen de entrenamiento, ya que este umbral de protección se vería sobrepasado con una alta frecuencia… ahí dejo el debate xD

Además, un estudio reciente hace afirmaciones que confirman esta vía como “más que la máxima carga, se piensa que las cargas repetidas a bajos niveles provocan daño a las fibrilas de colágeno, resultando en una reducción del área de sección transversal del tendón donde se transmiten las fuerzas musculares, haciéndolo más susceptible a fallar” (15)

ENTRENAMIENTO ISOMÉTRICO

La principal ventaja del entrenamiento isométrico es que nos permite aplicar fuerza tanto en posiciones de estiramiento como de acortamiento muscular, jugando con distintas angulaciones articulares y permitiendo un mejor control de la carga aplicada alrededor de los puntos más dolorosos de todo el rango de movimiento. Por ejemplo: podríamos trabajar el pectoral en una acción de estiramiento o acortamiento máximo, así como en posiciones intermedias.

OPCIÓN RECOMENDABLE

Bajo mi punto de vista, la opción más recomendable, de manera general, sería aprovechar los beneficios de cada uno de los tipos de contracción combinándolas entre sí, sin priorizar excesivamente ninguna de ellas.

Además, aplicando los principios biomecánicos expuestos en mi artículo "Localiza tu lesión y acaba con ella" podremos minimizar la carga en aquellos puntos de dolor o rangos de movimiento más comprometidos dando mayor carga a ángulos articulares en los que no aparezca dolor.

Poniendo como ejemplo mi lesión, nos centraremos en el gesto de abducción y de flexión hombro para llevar a cabo esta combinación.

* RECUERDA: Como ya comenté anteriormente, nuestro espacio subacromial (húmero-acromion) ya se encuentra bastante reducido en ausencia de lesión, siendo de aproximadamente 1cm. Si realizamos una flexión de hombro a 90º (elevación frontal) esta distancia se reduce a pocos milímetros, encontrando un estrechamiento máximo entre los 60-120º de abducción (16), lo cual supone una mayor carga sobre músculos como el supraespinoso.

En estos grados de movimiento hay, además un gran brazo de momento (y consecuentemente mayor tensión) si nos colocamos de pie, por lo que sería conveniente utilizar estrategias para minimizar la carga en esos puntos.

Por ejemplo: Podríamos partir desde una mínima carga en los 90º de flexión de hombro reduciendo el brazo de momento al máximo tumbándonos en un banco. A partir de ahí podríamos realizar una fase excéntrica (resistiendo la caída de brazo) lenta y llegar hasta un punto donde notemos sensación de tensión sin dolor, realizando una contracción isométrica de 5-10'' para, posteriormente, deslizar el stick para que entre en contacto con el suelo y finalizar la contracción. Para realizar la fase concéntrica podríamos ayudarnos ligeramente con el brazo contrario y el stick.

De esta manera, trabajamos de una forma segura y, a medida que aumenta la carga y el brazo de momento en el gesto, el riesgo de compresión en el espacio subacromial se reduce. Además, es un método con el que podréis combinar los tres tipos de contracción ;)

Esta estrategia de combinación de contracciones en un mismo ejercicio ya se ha mostrado efectiva en estudios científicos y aplicados a patologías de hombro (6). En este caso en vez de reducir el brazo de momento, se utiliza una cuerda para controlar la carga y tensión con el brazo no lesionado:

Sin embargo, no recomiendo realizar una rotación interna (pulgar hacia abajo) en este ejercicio si tienes afectación en el supraespinoso, ya que algunos estudios asocian los 90º de abducción y 45º de rotación interna con un mayor contacto de este músculo con el borde infero-anterior del acromion en sujetos sanos (17). Si a esto le sumamos una posible inflamación por la lesión, el contacto sería aún mayor, pudiendo dar lugar al círculo vicioso contacto-inflamación del que ya hable en mi anterior artículo... :(

2. ¿CUÁNTOS EJERCICIOS, SERIES Y REPETICIONES DEBO HACER Y CON QUÉ FRECUENCIA?

      Como cualquier planificación deportiva, de entrenamiento o de readaptación siempre dependerá del contexto particular del sujeto, de la gravedad de la lesión, etc. y se requerirá de una progresión de carga y selección de ejercicios individualizada a cada patología.

      Además, a medida que nos acercamos al contexto deportivo más puramente competitivo los criterios de selección metodológicos deberán individualizarse y atender aún más al comportamiento específico del tendón/músculo y velocidad de la carga aplicada en el gesto específico de esa modalidad (15). Aún así, también dentro de un mismo gesto, como podría ser la carrera, no será lo mismo un protocolo de readaptación de un deportista de maratón, donde el ciclo-estiramiento acortamiento (CEA)  del tendón es más prolongado y los niveles de fuerza aplicados son menores, que en un velocista de 100 metros donde el CEA es mucho menor y la aplicación de fuerza mucho mayor, por lo que se soportan cargas muchísimo mayores y reactivas por unidad de tiempo.

      Por último, aunque aún se necesita más evidencia para determinar cuáles son las metodologías más efectivas, en qué momento de la lesión es más conveniente aplicarlas, así como la magnitud y frecuencia de las cargas aplicadas, lo que sí está claro es que la aplicación de tensión y carga es fundamental en el proceso de recuperación (18). Veamos cuáles son los rasgos metodológicos más usados:

FRECUENCIA DE ENTRENAMIENTO

      En los estudios que reportan buenos resultados vemos como las frecuencias de carga suelen ser altas llegando a hacer dobles sesiones los 7 días de la semana, tanto para lesiones de hemisferio inferior (2), como de hemisferio superior (6). También encontramos efectividad aplicando cargas una vez al día 5 días a la semana (4).

SERIES, REPETICIONES Y EJERCICIOS

      Normalmente se suelen aplicar entre 1 o 2 ejercicios por sesión (2,4,5,6) entre 3 y 4 series por ejercicio y en rangos de repeticiones de 10-15 para contracciones lentas (excéntricas, concéntricas e isométricas) (2,4,6) y alrededor de 20 para métodos excéntricos más rápidos como Drop Squat (4).

      Recordemos que, debido al ya mencionado “fenómeno de protección”, era necesario un mayor tiempo bajo tensión para favorecer una mayor aplicación de carga a la estructura afectada, lo cual se observa en todos los estudios analizados (2,4,5,6) y podría ser la razón de su efectividad.

DURACIÓN DEL PERÍODO DE RECUPERACIÓN

      Aquí la respuesta dependerá principalmente de la gravedad de vuestra lesión y contexto particular. Sin embargo, la mayoría de estudios analizados ven buenos resultados aplicando protocolos de unas 12 semanas (2,4,5,6)

3. ¿CÓMO TRABAJO EL RESTO DE MI CUERPO?

      Aquí lo que deberemos tener en cuenta será la función de nuestras estructuras afectadas. En mi artículo “Localiza tu lesión y acaba con ella” explico paso a paso como localizar tanto estructura afectada como función.

      Una vez las conozcamos, el objetivo será evitar la carga en estos gestos, mediante diferentes estrategias:

1.    No utilizar segmento afectado.

      Poniendo como ejemplo que nuestra lesión está presente en uno de nuestros brazos podremos utilizar ejercicios con una involucración nula del segmento como los siguientes:

      Estos son sólo algunos de los muchos ejercicios que podéis realizar, donde elementos como mancuernas o kettlebells pueden ser muy útiles.

      Pensaréis que esto puede generar descompensaciones entre el segmento lesionado y el opuesto. Sin embargo, los efectos del entrenamiento unilateral pueden tener transferencia al segmento lesionado, principalmente debido a factores nerviosos como mejoras de la plasticidad neuronal, independientemente de la edad del sujeto, como se refleja en varios estudios recientes. (19,20).

      Por ello, si no incidimos sobre un alto volumen y rango de repeticiones más centrado en adaptaciones hipertróficas, no tienen porque producirse descompensaciones entre los segmentos. Mi recomendación, en este caso, sería el trabajo con cargas medio-altas y bajas repeticiones para incidir en aspectos más centrales y neurales.

2.    Utilización de segmento afectado minimizando su función o brazo de momento.

      En este caso, pondremos como ejemplo una lesión de deltoides donde la flexión de hombro estaría afectada.

a.    En primera instancia, podremos trabajar el segmento afectado con ejercicios que no demanden su función. Es decir, si tenemos afectada la flexión de hombro, podremos trabajar en 0º de flexión movilizando la articulación del codo e incidiendo sobre músculos como el bíceps o el tríceps. Además, también podremos trabajar isométricos en 0º de flexión.

b.    En segundo lugar, podremos trabajar mediante acciones antagónicas. Es decir, si tenemos afectada la flexión de hombro podremos trabajar extensiones de hombro. Este trabajo además facilitará una inhibición recíproca de la musculatura lesionada, facilitando su relajación.

Pondré un ejemplo gráfico para entender este concepto de inhibición recíproca en una acción de flexión de codo.

c.    Minimizar brazo de momento en articulación cuando haya movimiento articular en función afectada. Si seguimos con la flexión de hombro, vemos como en los siguientes ejercicios no trabajamos con 0º de flexión, pero siempre se mantiene un brazo de momento mínimo o nulo:

3.    Estrategias de aumento de carga en otras estructuras:

      Una vez dentro de los ejercicios de la categoría 2, podremos hacer que el trabajo proporcional de otras estructuras no lesionadas aumente con respecto al resto del cuerpo. Aquí os dejo dos ejemplos aplicados al peso muerto:

      En el ejemplo 1 aumentamos la carga mediante una resistencia elástica a la extensión de cadera en sentido horizontal. De esta manera, la solicitación de estos extensores (isquios y glúteo) será mayor al final del movimiento, siendo además donde menor grado de flexión de hombro pasiva tenemos.

      En el ejemplo 2, también solicitamos en mayor medida la extensión de cadera al ejercer la máxima resistencia elástica al final del movimiento. Sin embargo, el vector de fuerzas es vertical, por lo que también aumentaría la carga sobre músculos implicados en el agarre. Sin embargo, este aumento de carga se produciría al final del ROM (donde el grado de flexión de hombro es mínimo) y su aumento se da de forma paralela a la reducción del grado de flexión del hombro.

      Como podréis observar las opciones son muy muy variadas para seguir trabajando todo nuestro cuerpo, aunque sé que las excusas para no entrenar ante lesiones también lo son...

4. REFLEXIÓN EXTRA

      Hay que considerar que, en esta línea de 3 artículos sobre readaptación de lesiones, he considerado únicamente aspectos referidos al entrenamiento deportivo. Sin embargo, en los procesos de recuperación no sólo hay que considerar aspectos mecánicos y de carga, sino que es un proceso multifactorial en el que aspectos como el estrés, descanso, patrón de alimentación, actividad física externa a la recuperación, consumo de drogas, etc. pueden ser igual o aún más relevantes.

      Entendiendo una lesión como una alteración y ruptura del equilibrio de nuestro sistema inmunológico, la primera respuesta del mismo será la inflamación y acumulación de neutrófilos (guerreros del sistema inmunológico). Como respuesta aguda no es algo que deba preocuparnos, como ya dije en mi anterior artículo.

      Sin embargo, se ha visto como esta reducción de la inflamación y eliminación de neutrófilos y orgánulos dañados resultado de la lucha o trabajo realizado en el foco de lesión puede ser modulada por la expresión de ciertos mediadores lipídicos, cuya expresión es altamente dependiente de factores como la alimentación o el estilo de vida.

      Aunque este tema da para escribir muchos artículos (y los escribiré...;D) quiero que os quedéis con que una mala gestión de estos factores, aún llevando la mejor metodología de entrenamiento posible, puede conllevar un proceso de recuperación incompleto, inflamación crónica del foco, fibrosis del tejido, etc. Además de impedir la recuperación, también puede provocar la aparición de multitud de enfermedades y trastornos.

      Por ello, considero que esto puede dar respuesta a muchas lesiones crónicas que fracasan aplicando infinidad de métodos de entrenamiento, ya que se no se tienen en consideración estos factores.

5. CONCLUSIONES.

·         La carga mecánica es fundamental, independientemente del tipo de contracción, siendo la combinación de todas ellas bajo una progresión y control de cargas aplicadas la estrategia más inteligente. Parece ser que el tiempo bajo tensión o duración de las contracciones podría ser un factor relevante.

·         La dosis de carga efectiva será dependiente del tipo de lesión, gravedad, modalidad deportiva y contexto particular del cliente. Sin embargo, 1 o 2 ejercicios con 3-4 series de 15-20 repeticiones con frecuencias de estimulación altas (1-2 veces por día/ 5-7 días por semana) se han mostrado efectivas en períodos de aproximadamente 12 semanas.

·         Hay muchas formas de trabajar el resto de nuestro cuerpo pudiendo clasificar los ejercicios en base a criterios como su implicación, grado de movimiento articular, brazo de momento, etc.

·         El entrenamiento unilateral no produce descompensaciones si se ejecuta de manera programada e inteligente. Se ha visto que incluso mejora aspectos nerviosos como la plasticidad neuronal en el segmento no trabajado. Por lo tanto, será más interesante enfocar un entrenamiento unilateral basado en adaptaciones centrales y no periféricas o hipertróficas.

·         El proceso de recuperación es multifactorial interviniendo de manera importante aspectos como externos al método de readaptación como la alimentación, el estrés, el descanso, consumo de droga, etc.

      Y hasta aquí llegamos por hoy :)

      Espero que os haya gustado y os haya resultado útil. Si es así, agradezco muchísimo la difusión del mismo para que pueda ayudar al mayor número de personas a tratar y ver su lesión desde un punto de vista alternativo.

      Un saludo y espero….

¡QUE TU CURIOSIDAD SE HAYA CONVERTIDO EN CONOCIMIENTO!

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2.     Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American journal of sports medicine, 26(3), 360-366.

3.     Sussmilch-Leitch, S. P., Collins, N. J., Bialocerkowski, A. E., Warden, S. J., & Crossley, K. M. (2012). Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Journal of foot and ankle research, 5(1), 15.

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